工伤认定申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

申请人	联系地址		联系电话
			申请时间
受伤害职工姓名		性别	出生年月
身份证号码			申请人与受伤害职工关系
用人单位			工作单位养老保险编码
受伤害职工家庭详细地址			联系电话
			邮政编码
职业、工种或工作岗位	参加工作时间		申请工伤或视同工伤
事故发生时间	诊断时间		伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间	接触职业病危害岗位		职业病名称
受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：

签字

　　年　　月　　日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

　　年　　月　　日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

　　年　　月　　日

备注：（填写要求详见填表说明）

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工 伤 认 定 申 请 表

工伤认定申请表