（供人民法院作为赔偿义务机关用）

　　（××××）××法赔字第××号

　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。

　　（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址）

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本案……（申请赔偿的具体要求）。

　　本院查明：……（叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。

　　本院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

　　（根据不同情况分别适用以下决定主文）

　　（一）决定赔偿主文

　　……（写明赔偿请示人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

　　（二）决定不予赔偿主文

　　对……（赔偿请示人姓名或名称）以……（申请事项）的申请予以驳回，不予赔偿。

　　如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会
申请作出赔偿决定。

　　××××年××月××日
　　（院印）
　　（送达本决定应使用送达回证）