委 托 方：____________________________________ 

地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________ 

法定代表人：____________ 职务：____________ 

居 间 方：____________________________________ 

地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________ 

法定代表人：____________ 职务：____________ 

　　根据《中华人民共和国合同法》规定，居间方受委托方的委托，双方就________委托事项协商一致，签订本合同。

　　第一条 委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)

　　第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式

　　第三条 保密内容

　　第四条 违约责任

　　第五条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日

委托方：________________

代表人：________________

____年____月____日

居间方：________________

代表人：________________

____年____月____日